滨海县城乡居民基本医疗保险政策解读
参保登记政策
一、个人如何参加医保缴费？
您只需带着本人的身份证或社保卡，到社保大楼二楼医保经办服务大厅直接办理，或者到就近的医保经办机构窗口申请办理参保手续。
居民医保：2022年度居民参保缴费标准为390元/年，学生及其他未成年人每人250元/年。职工医保：2021年度，灵活就业人员按照职工上年度最低缴费基数（3800元/月）10%比例缴纳，须同时缴纳大额补充医疗保险费6元/月，即386元/月。
可以通过线上、线下方式进行缴费，线上缴费在“支付宝”或“微信”里“江苏税务社保缴纳”小程序完成缴费就可以啦！线下可以直接到滨海农商银行各个网点刷卡缴费。
二、职工医保个人账户是如何划分的？
职工个人医疗账户按月划入，划入比例根据参保人员年龄确定。具体标准为：35周岁及以下者，按本人缴费工资2.5%划入；36周岁至45周岁者，按本人缴费工资3%划入；46周岁及以上者，按本人缴费工资4%划入；退休人员按本人上年度退休金5.5%划入。
三、职工医保享受退休医保待遇需要什么条件？
需要具备三个条件：1.达到法定退休年龄；2.退休前处于连续参保状态，且累计缴费年限男满25年、女满20年（包括1997年前视同工龄的缴费年限）；3.1997年1月1日之后实际缴费年限满10年。如到达法定退休年龄时，缴费年限不足的，对补缴当期之前的，可按当期缴费基数的5.5%补缴（灵活就业人员按最低缴费基数3800元/月的5.5%，即209元/月补缴）。
参保登记咨询电话：
0515-84198287、84235895
江苏税务社保缴费
医保门诊待遇政策
普通病门诊医疗待遇
一、职工医保普通疾病报销待遇：参保职工当年个人医疗帐户用完后，再自付500元，在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，医保报销比例分别为70%、60%、50%，年度内支付限额为1500元。确因病情需要到市外就医的，报销比例对应降低10个百分点。
二、居民医保普通病报销待遇：参保人员在村卫生室（社区卫生服务站）就诊发生的医疗费用，报销50%，单日基金支付限额20元（含一般诊疗费）；在镇（区、街道）医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为20元，起付标准以上部分报销50%，单日基金支付限额45元（含一般诊疗费）；在其他一级及以上医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为50元，起付标准以上部分报销30%，单日基金支付限额30元。学生及其他未成年人在镇（区、街道）、其他一级及以上医疗机构不设单日基金支付限额。年度基金支付限额为750元。
“两病”门诊医疗待遇
一、“两病”保障对象
单指参加我县城乡居民基本医疗保险的人员，符合高血压或糖尿病（简称“两病”）诊断标准且确需采取药物治疗，但未达到高血压病（高危以上）或糖尿病II型的门诊慢性病种标准的患者。
二、定点就医
经认定后，“两病”人员在县内所有定点医院可以刷卡直接结算。
三、结算范围
“两病”患者门诊用药范围为最新版国家基本医疗保险药品目录中直接用于降血压、降血糖的治疗性门诊用药。降血压和降血糖以外的其他药品或检查、检验等门诊医疗费用按门诊普通疾病现行政策执行。
四、结算待遇
1.起付标准。在实行基药管理的基层定点医疗机构门诊购买的，基金不设起付标准；在其他二级（参保地三级县级）及以下定点医疗机构门诊购买的，基金起付标准为100元/年。
2.支付比例。一级或镇（区、街道）医疗机构支付比例为60%，二级及以上医疗机构支付比例为50%。
3.支付限额。患有“两病”之一的，年度内纳入支付的药品费用限额为1600元；同时患有“两病”的，年度内纳入支付的药品费用限额为2000元。
慢性病门诊医疗待遇
一、职工医保病种范围：高血压病（高危以上）、冠心病、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、结核病、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症、银屑病、阿尔茨海默氏症、癫痫、视网膜变性、特发性肺纤维化、艾滋病、风湿性心脏病、先天性心脏病。（共20种）
经确认患有上述慢性病的参保职工，当年个人医疗账户用完后，再自付300元，在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为90%、80%、 75% ,转市外就医的，报销比例对应降低10个百分点。年度内支付限额为3000元。
二、居民医保病种范围：高血压病（高危以上）、冠心病、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺气肿、 肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、结核病、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病II型、甲状腺功能减退症、银屑病。（共13种）
经确认患有上述慢性病的城乡居民，在镇(区、街道)卫生院等一级医疗机构就医的报销70%，个人承担30%；在二级医疗机构或县人民医院就医的报销60%，个人承担40%；在县外三级医疗机构就医的报销50%，个人承担50%。经确认有一种或多种慢性病的参保居民，年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为3000元。
特殊病门诊医疗待遇
一、职工医保病种范围：恶性肿瘤、慢性乙型肝炎、再生障碍性贫血、慢性肾脏病（CKD3-5期）、免疫性血小板减少症、骨髓増生异常综合症、肾病综合症、脑卒中恢复期（2年内）、肝硬化、 帕金森病、重症肌无力、类风湿病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、皮肌炎、多发性肌炎、血友病、自身免疫性肝病、克罗恩病、干燥综合症、垂体瘤、运动神经元病、精神病〔抑郁症(经过专科住院治疗)〕。（共23种）
经确认患有上述特殊病的参保职工,当年个人医疗账户用完后，在一级、二级及以上医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，现场持卡报销比例分别为90%、80%。转市外就医的，报销比例对应降低10个百分点。
二、居民医保病种范围：恶性肿瘤、慢性乙型肝炎、再生障碍性贫血、慢性肾脏病（CKD3-5期）、 肾病综合症、脑卒中恢复期（2年内）、肝硬化、帕金森病、重症肌无力、类风湿病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、皮肌炎、精神病。（共14种）
经确认患有上述特殊病的参保居民，现场持卡医保报销比例为70%。转市外就医的，报销比例对应降低10个百分点。
友情提醒：
1.参保人员应按照“先病种认定、再选择定点、最后刷卡直接结算享受待遇”的流程进行就医购药。即：除普通病不用认定，可直接刷卡享受待遇；其他门诊待遇享受均须进行病种认定后，持社保卡或医保电子凭证现场直接结算，享受相应的医保待遇，现金门诊发票将不再报销。
2.参保人员患慢性病或特殊病的，均可选择3家医保定点医院就医。因特殊情况，患者需重新选择定点医院的，需本人或委托人带相关证明到认定医院或医保中心调整。对选定的定点医疗机构，参保人员原则上每年可调整1次。
3.我县基本医疗保险“两病”、门诊慢性病、特殊病的定点认定及变更机构见下表：
| 序号 | 医疗机构名称 | 办理权限 |
| 1 | 滨海县人民医院 | 病种认定和门诊定点调整 |
| 2 | 滨海县中医院 | 病种认定和门诊定点调整 |
| 3 | 滨海县第二人民医院 | 病种认定和门诊定点调整 |
| 4 | 滨海县第三人民医院 | 限认定精神类疾病 |
| 5 | 滨海康达医院 | 病种认定和门诊定点调整 |
| 6 | 滨海新仁慈医院 | 病种认定和门诊定点调整 |
| 7 | 滨海中山医院 | 病种认定和门诊定点调整 |
| 8 | 13家镇（区、街道）卫生院 | 限门诊定点调整 |
4.为了享受更加便捷的医保经办服务， 请参保人员要学会下载使用“盐城市医保”微信公众号和“江苏医保云”APP，激活使用“医保电子凭证”。今后，您可以通过手机“足不出户”实现医保政策查询和相关业务办理；到医院、药店看病买药也可以不带社保卡。
盐城市医保
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江苏医保云
医保住院待遇政策
职工医保住院医疗待遇
一、 确定医保合规费用。按照江苏省基本医疗保险药品、诊疗项目（其中特殊医用材料计算方法：住院发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用年度限额为7万元；为丙类的，所使用的特殊医用材料费用全部由个人负担）、医疗服务设施“三个目录”进行审核，扣除丙类和乙类自理部分，计算出医保合规费用。
二、个人负担起付线部分。在三级或二级综合医疗机构的为700元/次；在一级或其他二级医疗机构的为500元/次；在镇（区、街道）医疗机构的为200元/次。转市外的为1000元/次。
三、合规费用按比例报销。医保合规费用扣除起付线以上部分，实行年度累计分段报销办法。在职人员在三级或二级综合医疗机构、一级或其他二级医疗机构、镇（区、街道）医疗机构住院治疗的，起付线以上至1万元的部分，报销比例分别为：80%、85%、90%；1万元以上至5万元的部分，报销比例分别为：85%、90%、95%；5万元以上至7万元的部分，报销比例分别为：90%、95%、95%。退休人员个人负担比例为在职人员的一半。参保职工住院医疗费用7万元以上部分的结算比例为90%。年度内纳入基本医疗保险报销的医疗费用最高限额为53万元。超出部分进入大病保险，按相关政策规定支付，不设封顶线。
| 医疗机构 | 起付线 | 在职报销比例 | |
| 市内 | 镇(区、街道)医疗机构 | 200元/次 | 90%～95% |
| 一级或其他二级医疗机构 | 500元/次 | 85%～95% | |
| 三级或二级综合医疗机构（除市区的三级甲等综合或三级专科医疗机构） | 700元/次 | 80%～90% | |
| 市区三级甲等综合、 三级专科医疗机构 |
80%～90%（转诊） | ||
| 70%～80%（未转诊） | |||
| 市外医疗机构 | 1000元/次 | 70%～80%（转诊） | |
| 60%～70%（未转诊） | |||
注：以上测算仅为参考，实际待遇根据医保合规费用进行结算。
居民医保住院医疗待遇
一、确定医保合规费用。按照江苏省基本医疗保险药品、诊疗项目（其中特殊医用材料计算方法：住院发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用，实行分段按比例个人先自付，200元（含）以内的，个人不先自付；200元-1万元（含），个人先自付30%；1-3万元（含），个人先自付40%；3万元以上，个人先自付50%后，再按基本医疗保险规定报销，年度纳入报销的最高限额为5万元。为丙类的，所使用的特殊医用材料费用全部由个人负担）、医疗服务设施“三个目录”进行审核，扣除丙类和乙类自理部分，计算出医保合规费用。
二、个人负担起付线部分。在镇（区、街道）医疗机构的为200元/次；在一级医疗机构的为500元/次；在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的为700元/次；在三级医疗机构的为1000元/次。转市外的为1200元/次。
三、合规费用按比例结算。医保合规费用扣除起付线以上部分，在镇（区、街道）医疗机构的报销90%；在一级医疗机构的报销80%，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的报销70%，在三级医疗机构的报销55%。年度内纳入基本医疗保险报销的医疗费用最高限额为30万元。超出部分进入大病保险，按相关政策规定支付，不设封顶线。
| 医疗机构 | 起付线 | 报销比例 |
| 镇(区、街道)医疗机构 | 200元/次 | 90% |
| 一级医疗机构 | 500元/次 | 80% |
| 二级或参保地三级医疗机构 | 700元/次 | 70% |
| 三级医疗机构 | 1000元/次 | 55%(转诊)45%(未转诊) |
| 市外医疗机构 | 1200元/次 | 45%(转诊)35%(未转诊) |
注：以上测算仅为参考，实际待遇根据医保合规费用进行结算。
医保待遇咨询电话：0515-84235013、84235895
医疗救助政策
具有我县户籍、参加我县医疗保险并符合医疗救助对象人员，可以享受医疗救助相关待遇。
一、 医疗救助对象范围
1.省定七类重点救助对象：
（1）城乡最低生活保障家庭成员（专项解困对象）；
（2）特困供养人员；
（3）具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者；
（4）享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工（老武警）；
（5）重点优抚对象；
（6）困境儿童（孤儿）；
（7）县总工会核定的特困职工。
2.拓展对象：
（1）建档立卡低收入人口；
（2）发放生活补贴的重度残疾人（言语、听力除外）。
3.特殊救助对象：突发重大公共卫生事件期间规定个人不负担医疗费用的人员。
4.残疾儿童人工耳蜗体外机升级救助项目的对象。
二、 救助对象认定部门
1.重点优抚对象认定由退役军人事务局负责。
2.建档立卡低收入人口认定由扶贫办负责。
3.特困职工认定由总工会负责。
4.特殊救助对象认定由卫健委负责。
5.残疾儿童人工耳蜗认定由县残联负责。
6.其他救助对象认定由民政局负责。
三、救助比例和最高救助限额
1.省定七类重点救助对象中困境儿童中的孤儿，特困供养人员，其他重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内门诊和住院医疗费用，对经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后的个人负担部分，在年度最高限额内分别按100%、90%、70%的比例给予救助，医疗费用救助的年度最高限额为我县城乡居民基本医疗保险封顶线的50%。
2.拓展对象中建档立卡低收入人口，发放生活补贴的重度残疾人在定点医疗机构发生的政策范围内门诊和住院医疗费用，对经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后的个人负担部分，在年度最高限额内分别按70%、60%的比例给予救助，医疗费用救助的年度最高限额分别为我县城乡居民基本医疗保险封顶线的50%、40%。
3.特殊救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，对经基本医疗保险、大病保险报销后的个人负担部分，在年度最高限额内按70%的比例给予救助，医疗费用救助的年度最高限额为我县城乡居民基本医疗保险封顶线的50%。
4.异地安置和异地转诊的救助对象，履行转诊或备案手续后，不降低救助标准；未按规定办理转诊和备案手续的，救助比例降低20个百分点。
5.残疾儿童人工耳蜗体外机器升级救助：在升级后，按实救助不超过8万元/人(医保和残联各支付不超过4万元)。
四、零星费用手工救助窗口提交材料
因特殊原因未能在医院实现“一站式”结算的少数人员，需要进行医疗救助的，须提供下列材料到医保中心窗口申请进行救助：
1.社会保障卡复印件；
2.异地就医发票原件或电子票据原件（加盖医院公章）、医保报销费用结算单；
3.出院小结（尿毒症患者无出院小结的，需提供血透或腹透的病情证明）；
4.符合医疗救助对象的身份认定证明。
医疗救助咨询电话：0515-84198202、84235895
生育保险政策
一、享受生育保险待遇要符合哪些条件条件？
参加我县职工生育保险且按规定连续缴费满10个月以上的在职职工。
二、参加生育保险享受哪些待遇项目？
1.产前检查费：定额为1000元；
2.生育住院医疗费：一级医院定额为3000元，二级医院定额为4000元，三级医院定额为4080元；
3.流引产费用：职工在二级及以下生育保险定点医疗机构发生的流引产费用，生育保险基金按定额结算，具体定额标准分别为：妊娠不满2个月流产的手术400元，妊娠满2个月不满3个月流产的手术700元，妊娠满3个月不满7个月流产、引产的手术1900元，妊娠满7个月引产的手术2600元；
4.计划生育手术费用：职工在二级及以下生育保险定点医疗机构发生的放置或取出宫内节育器及经宫腔镜取环术的费用，生育保险基金按定额结算，具体定额标准分别为180元、200元和1900元；对输卵管和输精管结扎、复通的费用，生育保险基金按定额结算，具体定额标准分别为500元、320元、1600元、1200元；
5.一次性营养补助：标准为全市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%；
6.生育津贴：按照职工产假或者休假天数计发，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。
三、职工在产假或者休假期间如何享受生育津贴？
1.生育的，顺产享受128天生育津贴，剖宫产的享受143天生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴。
2.妊娠不满2个月流产的，享受20天生育津贴；妊娠满2个月不满3个月流产的，享受30天生育津贴 ；妊娠满3个月不满7个月流产、引产的，享受42天生育津贴；妊娠满7个月引产的，享受98天生育津贴。
3.实行输卵管结扎手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管结扎手术的，享受7天的生育津贴。
4.实行输卵管复通手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管复通手术的，享受14天的生育津贴。
5.放置或者取出宫内节育器的，享受2天的生育津贴。
6.符合国家和省有关规定享受护理假的，享受15天的生育津贴。
职工产假或者休假期间，享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的，由用人单位予以补足；高于其产假或者休假前工资的标准的，用人单位不得截留。
四、职工生育或者妊娠一次性营养补助如何发放？
职工生育或者妊娠满7个月引产的，发给一次性营养补助，标准为全市上年度城镇职工年平均工资的2%。
五、职工未就业配偶如何享受生育待遇？
职工未就业配偶按照职工参保地的规定的生育的医疗费用标准的50%享受生育的医疗费用待遇。
职工未就业配偶参加城乡居民基本医疗保险的，应当按照城乡居民基本医疗保险和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。
参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间，生育的医疗费用、一次性营养补助由生育保险基金按照规定支付。
六、职工异地生育或者实施计划生育手术的医疗费用怎么支付？
职工异地生育或者实施计划生育手术的医疗费用，按照职工参保地的生育保险待遇标准支付。
生育保险咨询电话：0515-84198202、84235895
异地就医政策
1.哪些人员可以申请办理异地就医？
答：长期居住生活在盐城市区和市外、因病情需要转入盐城市区和市外医保定点医疗机构诊治的我县所有参保人员（含职工和居民），均可申请办理异地就医备案手续。
2.如何办理异地就医备案手续？
答：线下备案：参保人员携带社保卡、异地居住证明或工作证明到县医保中心或基层医保工作站服务大厅办理备案手续。
线上备案：可通过“中国医保”微信公众号、“盐城市医疗保障局”网站、“江苏医保云”或“我的盐城”APP、“盐城市医保”微信公众号平台，按提示录入信息并自助上传身份证、社会保障卡、异地居住证明等相关材料，经审核通过后完成备案，办理异地就医后不影响在本地使用。
3.因病情需要转入盐城市区三甲医院和市外医保定点医疗机构诊治的如何办理备案手续？
答：线下备案：参保人员可携带相关就诊资料和社会保障卡到县人民医院、县中医院、县第三人民医院（限精神类疾病）直接办理转院手续，需转入盐城市区三甲医院诊治的还可到县城其他二级综合医院或镇区卫生院办理。在备案过程中遇到困难和矛盾的，请及时与县医保中心异地就医科联系。
线上备案：可通过“中国医保”微信公众号、“盐城市医疗保障局”网站、“江苏医保云”或“我的盐城”APP、“盐城市医保”微信公众号平台，按提示录入信息并自助上传身份证、社会保障卡、具有转诊资格医院的病情资料等相关材料，经审核通过后完成备案手续。
4.异地就医备案后医疗费用如何结算？
答：完成备案手续的参保人员在异地就医联网医疗机构可以直接持社会保障卡（或医保电子凭证）现场结算。确因网络异常导致社会保障卡或医保电子凭证无法使用的，可以现金支付，再到县医保中心按规定报销。
5.异地就医是否完成备案手续有什么区别？
答：自行到盐城市区和市外医保定点医疗机构诊治的参保人员，没有办理备案手续的，享受医疗待遇比例降低5%-10%。
异地就医咨询电话：0515-84223359、84235895
国家异地就医备案
医保直接结算政策
为进一步缩短医药费结报周期，减轻参保人员垫付医疗费用压力，从今年9月1日开始，我县全面推进医疗费用直接结算工作，参保人员无论门诊住院、县内县外看病时一定要持社保卡或“医保电子凭证”挂号就医、现场结算（以下简称持卡结算），逐步杜绝现金医药费用报销。现对持卡结算中经常遇到的几种情况提醒如下：
一、尽早进行病种认定。进行病种认定是享受门诊统筹待遇的前提，为确保参保人员门诊待遇不受影响，凡患有“两病”、慢性病、特殊病的，请尽早到相关医院申请病种认定，经认定符合条件的，可以在自行选择的医保定点医院进行持卡结算，只须缴纳按政策规定的个人负担部分，其余部分由医保经办机构与医院结算。
二、自由选择定点医院。病种认定后，县内门诊看病，根据就近原则和个人意愿，可以选择3所医保定点医院作为门诊就医定点。确因病情需要调整门诊定点医院的，可以持社保卡到医保经办机构、病种认定医院或镇（区、街道）医保工作站进行调整。
三、及时办理转诊手续。如因病情需要转县外住院治疗的，转市区三级医院的，参保人员可以到县内所有公立医院办理；转市外三级医院住院治疗的，可以到县人民医院或中医院办理；医院拒不办理转院手续的，可到县医保中心协调办理。
如因病情需要转县外门诊治疗的，参保人员可以持社保卡到就近的公立医院、镇（区、街道）医保工作站或县医保中心办理。
如参保人员长期居住县外的，要及时到县医保中心进行备案登记，或者通过“盐城市医保”微信公众号进行网上办理，按提示录入信息并自助上传身份证、社会保障卡、居住证明等相关材料，经审核通过后完成备案手续。
四、学会网上办理业务。为了享受更加便捷的医保经办服务，请参保人员尽快学会下载使用“盐城市医保”微信公众号或“江苏医保云”手机APP，激活使用“医保电子凭证”。今后，可以通过手机“足不出户”实现医保政策查询和相关业务办理，到医院、药店看病买药也可以不带社保卡。
病种认定医院：
1.滨海县人民医院；
2.滨海县中医院；
3.滨海新仁慈医院；
4.滨海中山医院；
5.滨海康达医院；
6.滨海县第二人民医院；
7.滨海县第三人民医院（仅限精神类疾病认定）。
县医保中心联系电话
病种认定咨询电话：0515-84198210
转诊备案咨询电话：0515-84223359
综合咨询电话：0515-84235895
基金监管政策
全县医保定点医药机构、医保经办机构以及参保个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的行为，均属于医保违规行为，一经查实，医保部门将根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医保服务协议》等法律和规定进行处理，情节严重的，移交县纪委监委或公安部门。
一、定点医药机构常见违规行为
1.医疗机构钻五保老人就医优惠政策的空子,通过过度检查、不合理用药、重复住院等方式套保的；
2.通过虚假宣传,以免费体检、送保健品等名目,诱导、骗取不符合住院指征的参保人员住院、开药的；
3.留存、借用、盗刷参保人员医保卡的；
4.采取挂床住院等方式,虚开药品、虚假诊疗,虚构医疗服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的；
5.为参保人员转卖药品、套取现金或购买化妆品等非医疗物品提供帮助,收受好处的。
二、参保人员常见违规行为
1.将本人的医保卡交由他人冒名使用或冒用他人的医保卡就医、购药的；
2.利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的。
欢迎社会各界向医保部门提供医保违规行为的线索，对查实的违规行为，按照《举报奖励办法》给予举报人奖励，并为举报人保密。同时也希望社会各界对医保经办部门进行监督，多提宝贵意见。
举报电话：0515-84220819、84235895、68112803