不忘初心　守护幸福
持续增强人民群众医疗保障获得感

　　滨海县医疗保障局自2019年2月组建以来，在县委、县政府的坚强领导下，始终践行以人民为中心的发展理念，紧扣“不忘初心、守护幸福”的医保工作宗旨，强基本、严监管、抓改革、提效能、惠民生，迅速掀起激情澎湃、勇立潮头干事创业热潮，不断提升医疗保障服务水平，持续增进民生福祉。先后荣获县委、县政府脱贫攻坚组织创新奖、绩效考核综合奖、脱贫攻坚工作奖，市委表彰为全市先进基层党组织，市医保局综合优秀奖；医保扶贫工作得到了省、市有关部门和领导的充分肯定，经验做法在中央政策研究室《学习与研究》、省委研究室《动态研究与决策建议》、学习强国、省医保局简报等媒体平台相继刊载，市领导对滨海医保扶贫“一站式+”结算工作给予了充分肯定；医保公共服务被省医保局通报表扬，在全市率先开展基金监管行政处罚和信用认定，医保扶贫、基金监管等工作连年在全市医疗保障工作会议上进行交流。

　　强基本、抓提升，攻坚待遇落实难点，保障水平持续提高
　　强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，统筹处理好加强困难群体医疗保障与提升普通参保群众医保待遇的关系，持续提升广大参保群众医保待遇水平。

低收入人口“一站式+”结算
　　筑牢防返贫堤坝，让困难群体无返贫之忧。按照“四个不摘”工作要求，建立健全医保防返贫工作机制，筑牢堤坝，实现三个“全覆盖”，协同推进乡村振兴战略。一是困难群体享受医保扶贫待遇全覆盖。建立完善贫困人员参保信息数据库，实行网上大数据比对，实现信息实时互联互通，全县困难群体10.67万人全部纳入城乡居民基本医疗保险，确保“一个不漏”及时享受应有的医保扶贫政策待遇；对104名无身份证的特殊人员以手工方式全部纳入城乡居民基本医疗保险。二是执行医保政策的医疗机构全覆盖。县域内定点医疗机构在基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算基础上，将重特大疾病托底生活救助专项保险、托底保障补偿纳入结算范围，实行“一站式+”结算，患者出院时一次性结算，确保个人自付费用占住院总费用比例不超过10%。三是落实低收入人口医保扶贫政策全覆盖。专门开发软件，对县内36家定点医疗机构的低收入患者住院信息实时网上监控，对结报情况进行审核预警，确保低收入患者在县域内住院“一站式+”结算个人自付费用占住院总费用比例控制在10%以内常态化持续落实到位；对县外异地就医网上实时结算后，患者医疗费用进行二次报销，从而确保低收入人口政策范围内医疗费用超过3000元以上部分的报销比例达到95%。2019年以来，全县累计投入基本医保、大病保险、医疗救助、托底保障等各类资金达7.28亿元。
　　落实“两病”待遇，让普通群众普享医保阳光。将符合高血压或糖尿病诊断标准且确需采取药物治疗、但未达到高血压病（高危以上）或糖尿病Ⅱ型的门诊慢性病种标准、并由县卫健部门纳入规范化管理的参保患者计95307人（简称“两病”患者）全部导入医保信息系统，在全市定点医疗机构实行现场刷卡、直接结算。同时，进一步提高“两病”待遇标准，在实行基药管理的基层定点医疗机构门诊购药，不设起付标准，报销比例60%；在全市二级（含县级人民医院、中医院）及以下定点医疗机构门诊购药，设定起付标准100元/年，报销比例为50%；凡是患有“两病”之一者，年度纳入支付的药品费用限额为1600元；同时患有“两病”者，年度纳入支付的药品费用限额为2000元，切实减轻“两病”患者门诊购药费用负担。
　　重抓门慢门特管理，让特殊人群减轻垫资压力。按照“规范病种认定、自主选择定点医疗机构、直接刷卡结算”的流程和要求，切实加强慢性病、特殊病患者的门诊费用医疗保障工作。一是规范特慢病种认定。明确要求具备资质的医疗机构必须严格按照统一标准做好病种认定工作，并由医保经办机构逐一审核，既保证门特门慢患者应有的待遇保障、维护参保群众的切身利益，又能严把准入指征，防止出现“过度认定”，造成医保基金流失。二是自主选择就医医院。经认定的门特门慢患者可根据自身实际情况需要在全市一级及以上定点医疗机构内自主选择3家医院就医。对选定的定点医疗机构，参保人员原则上每年可调整1次。三是提供优质便捷服务。各认定医院设立专门窗口或办公室，实行“一窗受理”，内部业务流转，不需参保人员多跑腿，同时做好门慢门特病认定的宣传工作，确保在医院内部做到引导标识、专人受理、公开咨询电话、摆放宣传资料等便民举措落实到位；所有医保定点医疗机构服务窗口均配备社会保障卡刷卡机和医保电子凭证扫码设备，确保参保人员刷卡就医或使用医保电子凭证直接结算，减轻参保人员垫资压力。
　　优服务、简流程，疏通经办服务堵点，看病就医更加便捷
　　扎实开展“能力建设提升年”活动，深入推进优化服务“三优、三减、一提升”的“331”行动，坚持高标准、严要求、全覆盖，持续推动医保公共服务治理创新，不断增强人民群众在医保领域的获得感和满意度。

医保服务大厅为参保群众办理业务
　　推行综合经办，简化办事流程。一是重抓公共服务精细化，按照公共服务标准化、规范化要求，累计投入200万元，完成了医保服务大厅改造提升。梳理整合职工和居民医疗保险、生育保险和医疗救助各类经办业务，按“一窗式”要求，形成十一大类共32项业务经办事项清单，全面推行“综合柜员制”。开设“医保讲堂”，组织全系统人员开展业务知识、服务礼仪规范、廉政教育学习等方面培训，建立首问负责、“好差评”等“十项制度”，实现医保业务经办“一次告知、一窗受理、内部流转、限期办结”。二是重抓信息管理便捷化，开展医保业务“镇镇到”送培训活动，推广指导医保电子凭证和“江苏医保云”手机APP下载、激活、使用，推进“互联网+医保”服务，方便参保人员了解医保政策、办理医保业务，提高经办服务水平。按时完成15项医疗保障信息业务编码贯标工作，全面上线国家医疗保障信息系统平台，为参保群众提供更加智能、高效、便捷的医疗保障服务。三是重抓基层平台网格化，积极推进基层医保组织网络体系建设，推进服务下沉，建成坎北街道、沿海工业园两个“医保工作站”，下移参保登记、信息查询、异地就医备案、费用结报受理等7大类19项医保高频次经办事项服务，惠及园区企业106家、群众13504人和坎北街道近4万名参保人员，着力打造“15分钟医保服务圈”，为广大群众提供优质、便捷、规范的医保服务。
　　推广异地就医，减少“两头”跑腿。优化异地就医备案程序，坚持服务做“加法”、流程做“减法”，积极推进参保人员异地就医现场刷卡报销。异地备案“线上办”，拓宽线上办理渠道，推行备案业务“网上办”“掌上办”，长期居住异地的参保人员，通过“盐城市医疗保障局”网站、“盐城市医保”微信公众号和“江苏医保云”等方式，按照提示录入相关信息并上传身份证、社会保障卡、异地居住证明等相关材料，经审核通过后可在异地联网的医疗机构持社会保障卡现场结算。转诊手续“就近办”，将转诊异地的经办服务前移至指定医疗机构，参保人员可携带相关就诊资料和社会保障卡，选择县人民医院、县中医院、县第三人民医院（限精神类疾病）办理，需转入盐城市区三甲医院诊治的可就近选择县城其他二级综合医院或镇区中心卫生院办理；参保人员还可通过线上平台自行办理，经医疗机构审核后完成转诊。费用结算“现场办”，实行就医地直接结算，在异地就医住院医疗费用直接结算的基础上，将门诊也纳入直接结算范围，完成备案手续的参保人员在就医地联网医疗机构可直接持社会保障卡（或医保电子凭证）现场结算，解决群众“来回跑”问题。
　　推进直接结算，方便群众就医。实施医疗、患者、医保即“医患保”三方联动，共同推进直接结算工作，有效化解个人垫付医疗费用、手工结报周期长等问题。医疗机构考核促动，将直接结算率纳入医疗机构年度考核指标，考核结果和医保基金结算相挂钩；组织医务人员学习直接结算相关业务知识，并向参保人员宣传直接结算的好处；所有收费窗口安装医保读卡设备，张贴刷卡结算提示，安排专人引导，提醒患者“先病种认定、再享受待遇”，确保所有参保人员持卡挂号、现场报销；严格控制现金结算，原则上不收取现金、不出具自费票据，使用现金结算的不予报销，确保门诊费用现场刷卡直接结算率达95%以上。参保患者宣传带动，印发《致全县参保患者的一封信》，从加快病种认定、自由选择就诊定点医院、及时办理转诊手续和网上办理业务四个方面宣传医疗费用如何直接结算，以及直接结算的好处。同时，通过年度药费报销和动员居民参保机会进行“一对一”发放，并填写“知情回执”反馈单，以取得参保人员的全力理解和配合。医保部门强势推动，制定工作推进方案，层层落实目标任务，在推进过程中全流程开展重点督查；增加门诊慢性病种定点医院2家以上，患者可根据情况适时调整定点医院，方便就医，及时享受待遇；加强病种认定管理，对发现认定指征把关不严和违规就医购药行为的，按照《医保服务协议》等有关规定和法律予以处罚；充分发挥镇（区、街道）基层医保服务平台作用，明确专人专职负责，宣传、提醒外出就医人员全部持社保卡现场报销。
　　抓关键、重监管，攻坚基金监管难点，基金运行持续稳健
　　认真贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》，始终把基金监管作为首要政治任务，重抓基金监管长效机制建设，坚决守好广大人民群众的“救命钱”。

开展基金监管宣传活动
　　重抓专项整治，规范医疗服务行为。组织开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动和专项治理行动，建立医疗专家库，常态化组织开展病历评审，联合市场监管、公安、卫健等部门，对医疗机构进行联合检查，针对存在的过度检查、过度用药、过度医疗、虚构医疗服务、违规收费等现象，出台规范医保患者住院管理办法，加大现场处罚力度，进一步规范服务行为。开展定点医疗机构违规使用医保基金自查自纠，对排查出的问题立即进行整改，共有36家定点医疗机构主动自查发现违规使用医保基金计267万元，已全部上解医保基金专户。今年，我县按照纪委部门监督推动开展欺诈骗保专项整治工作要求，组织开展了内审内控、打击“三假”、五保住院、药店进销存、外伤住院等“五项”专项检查，切实规范医疗市场、净化医疗环境。
　　重抓网上监管，实时监测防范风险。投入600余万元，自主研发医保综合智能监管系统，建立医保基金运行分析、医保扶贫等6个监管子系统，实时监控基金运行具体情况，每月对医保基金支出情况进行全面分析、及时研判，针对苗头性、倾向性问题及时予以查处，开展针对性的点对点稽查，及时约谈医疗机构负责人，对违规案件进行严肃处理，有效遏制医药费用过快增长，确保基金运行安全。同时，设立住院次均费用、药占比等二级控费指标，实行实时监管，对定点医疗机构超出二级费用控制指标的，通过监管系统自动扣减不合理费用，确保基金平稳运行。
　　重抓全面覆盖，增强监督检查震慑力。对定点医药机构现场检查多维度、全覆盖，在全市率先实施行政处罚，基金监管成效明显。2019年以来，共查处违规定点医院127家次，行政处罚5家，行政罚款34.66万元，追回医保基金1807.14万元，扣除违约金133万元；查处违规的定点药店281家次，暂停165家联网结算、取消4家定点资格，行政处罚1家，行政罚款3.38万元，追回医保基金及违约金49.82万元，持续保持打击欺诈骗保高压态势，从而形成强大震慑力。
　　重联动、抓改革，治理看病就医痛点，群众负担明显减轻
　　针对医保基金使用效益不高、药品（医用耗材）价虚高等根本性问题，统筹推进联动改革工作，实现基金运行健康、可持续和减轻参保群众就医费用成本“双获得”。

督查医院支付方式改革落实情况
　　重推支付方式改革，提高基金使用效率。全面推行总量控制、以按病种付费为主的多元复合式支付方式。合理确定基金总额预算，建好基金管控的“水池子”。根据参保人数和筹资标准确定年度医保基金预算总额，依据医疗机构等级、上年度门诊和住院人次、次均费用、实际开放床位数等因素，建立协商谈判机制，求得意见统一的最大公约数。科学细化二级控费指标，把好基金管控的“水龙头”。建立完善住院人次、次均费用等7项二级控费指标，实行计算机信息系统自动扣减，精准有效控制小病大治、过度医疗等行为。深入推进按病种付费，建立基金管控的“主渠道”。合理确定一级、二级、三级医疗机构的医疗费用定额标准，按病种付费病种数量由2019年的193个，增加到2021年的287 个，调动了医疗机构主动控费的积极性，控制了医疗费用的过快增长，医保基金始终保持持续、稳健、健康运行。
　　2021年，我县按省市统一部署和要求，着力推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，建立组织架构，落实工作责任，加强业务培训，提升病案质量，规范操作流程，严格督查审核，注重研判分析，按时高质量完成DRG付费试点相关工作任务，4月份以来模拟运行平稳有序，10月份将实施DRG实际付费。
　　重推招采制度改革，减轻群众用药成本。一是创新招采监管体系建设。在全市唯一制定出台《药品和医用耗材管理考核办法》《阳光采购日常监督管理制度》等文件，对公立医疗机构和供货企业实施监督考核，基层卫生院实施药品集中结算管理，杜绝公立医疗机构违规线下采购行为，药品和耗材网采率分别达99.4%、96.0%以上。二是持续推进集中带量采购。全面落实国家和省、市三级药品和医用耗材带量采购结果，2020年以来，我县公立医疗机构已先后参加国家、省、市组织的药品和耗材集采11次，采购金额约2662万元，节约资金3100万元。三是加强价格预警药品监管工作。持续监测公立医疗机构采购价格预警药品数据，约谈我县采购红色预警药品全市排名前20的医疗机构，并责令其在省平台主动发起议价，选择质优价宜的品种。
　　重推价格制度改革，合理调控就医费用。一是夯实医疗服务价格工作基础，全面梳理公立医疗机构医疗服务收费项目1600余项，审核项目收费标准，掌握医疗服务价格项目现状，推进精细化管理。二是执行医疗服务价格调整政策，全面落实省、市医保局下发的调整医疗服务价格文件，规范调整16家公立医疗机构病房床位价格，动态监测公立医疗机构医疗服务价格执行情况，利用医保智能监管平台，对价格执行情况进行价格预警设置。三是开展相关医疗服务价格调研，配合省、市局开展新冠病毒核酸检测项目等调研活动，为省、市局推动医疗服务价格改革和“三医联动”工作提供基础数据。